Consentement du PMU

INFORMATIONS ET RISQUES LIÉS AU MAQUILLAGE PERMANENT
Client/modèle (*)
Dermo-praticienne/ Formatrice (*)Rose
Téléphone (*)
Date de naissance (*)
Technique (*)
MicrobladingMicroshadingOmbre Brows (Powder Brows)Combo BrowsLip Blush (Candy Lip)Autre

Chaque intervention impliquant une perforation cutanée comporte des risques d'infection si la désinfection de la peau n'est pas réalisée, si le matériel pénétrant la barrière cutanée n'est pas stérile, ou si les normes d'hygiène ne sont pas respectées. Les maquillages permanents, généralement accompagnés de légers saignements ou de projections microscopiques de sang ou de liquides biologiques (parfois invisibles), peuvent transmettre des infections, principalement bactériennes, mais aussi les virus des hépatites B et C, ainsi que le VIH. La transmission peut se faire d'un client à un autre via des instruments insuffisamment stérilisés, mais aussi de l'opérateur vers le client et inversement en cas de piqûre accidentelle.

L'état de santé du client, en particulier s'il suit un traitement, peut contre-indiquer l'intervention, notamment en cas d'allergie aux produits et matériaux utilisés (pigments de tatouage). Il est recommandé de discuter de ces éléments avec le professionnel et le médecin traitant.

CONTRE-INDICATIONS À LA RÉALISATION D’UN MAQUILLAGE PERMANENT
En cas de présence d'une ou plusieurs des contre-indications suivantes, il est impératif de consulter le médecin traitant avant l'intervention :

• Prise d'anti-inflammatoires.

• Sensibilité aux allergies aux métaux (chrome, cuivre, etc.).

• Maladies auto-immunes (sclérose en plaques, etc.).

• Maladies immunodéprimées (VIH, cancer, etc.).

• Maladies dermatologiques actives (vitiligo, psoriasis, eczéma, etc.).

• Diabète.

• Traitement de type Roaccutane.

• Prise d'anticoagulants ou problèmes cardiaques.

• Récence de prise d'aspirine.

• Conjonctivite.

• Grossesse ou allaitement.

• Bouton de fièvre.

• Asthme.

• Sensibilité aux allergies au nickel.

• Traitement à la vitamine A acide, aux acides de fruits AHA, etc.

• Problèmes de cicatrisation.

• Décoloration, teinture, pose de faux cils récents.

• Allergies médicamenteuses.

Si vous avez d'autres problèmes médicaux à nous signaler, veuillez préciser :
À ma connaissance, je ne présente aucune contre-indication médicale connueAutre

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Je reconnais avoir été informé(e) des risques, des complications possibles à court et à long terme, ainsi que des étapes normales associées à cette procédure ou aux techniques utilisées, incluant la possibilité de réactions individuelles exceptionnelles et imprévisibles.

Je confirme avoir eu l'opportunité de poser toutes les questions liées à cette prise en charge et d'avoir compris que le résultat attendu peut varier en termes de qualité et de durée, avec un caractère subjectif en matière esthétique. Une seconde visite 30 à 45 jours après l'intervention est nécessaire pour optimiser le résultat en raison du renouvellement cellulaire après 28 jours. Ainsi, aucune retouche n'est envisageable avant ce délai.

J'affirme avoir été informé(e) de manière suffisamment claire pour prendre une décision éclairée et solliciter la réalisation de cette intervention. Je m'engage à fournir toutes les informations sur mon état de santé, à participer au rendez-vous post-tatouage, et à suivre les soins et recommandations prescrits avant et après l'intervention.

J'ai reçu, pris connaissance, et lu l'intégralité des informations figurant sur ce document.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ PRÉALABLE À UNE DERMOPIGMENTATION
Conformément à l'arrêté du 3 décembre 2008 sur l'information préalable à la mise en œuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée et de maquillage permanent, je certifie que :

• Vous m'avez fourni les informations requises par ledit arrêté.

• Vous m'avez informé de manière claire et détaillée des aspects suivants, spécifiquement liés à la dermopigmentation.

• Le caractère potentiellement douloureux des actes.

• Les risques d'infections.

• Les précautions post-intervention, essentielles pour une cicatrisation rapide.

• Le temps de cicatrisation adapté à la technique employée et les risques cicatriciels.

• L'aspect irréversible des tatouages, impliquant une modification corporelle permanente.

• Les risques allergiques liés aux encres de tatouage.

• Les risques de modification de la couleur du pigment, dépendant du renouvellement cellulaire et de l'exposition au soleil.

• La nécessité d'une retouche payante recommandée dans les 12 à 18 mois.

• Vous avez effectué des recherches sur les contre-indications et j'ai partagé toute information concernant mes maladies, traitements, et interventions en cours.

• Vous avez expliqué clairement les détails de l'intervention et avez répondu à toutes mes questions.

• J'ai donné mon accord irrévocable pour le tracé et la couleur des pigments utilisés.

• J'ai pu constater que les emballages des aiguilles et pigments utilisés ont été ouverts devant moi, garantissant ainsi leur caractère unique, jetable, et stérile.

Souhaitez-vous autoriser la praticienne à utiliser un anesthésiant local ?
OuiNon

Veuillez prendre rendez-vous bien avant ou après vos règles pour éviter la sensibilité cutanée et la douleur.

Date (*)

Lieu (*)

Courriel (*)

Votre signature (*)